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Circoncision – Tout savoir sur la chirurgie

Auteur : Docteur Marc Galiano - Date de dernière mise à jour : 3 mars 2019

CIRCONCISION – TYPES DE CIRCONCISION

 

Concernant l’opération de la circoncision de l’adulte, il faut différencier deux types de circoncision : la circoncision totale et la circoncision partielle.

La plupart des hommes ne sait pas qu’il est possible de choisir un type de circoncision.

Or la circoncision peut aller de l’ablation partielle du prépuce jusqu’à son ablation totale .

La circoncision partielle et la circoncision totale se distinguent entre elles par la couverture ou non du gland par le prépuce au repos.

Ce choix dépend de la quantité de prépuce et de la quantité de muqueuse préputiale que le chirurgien gardera lors de l’acte opératoire.

 

Circoncision totale ou partielle : quelle différence ?

 

Les patients qui sont intéressés par un style particulier de circoncision peuvent en discuter avec le chirurgien lors de la consultation.

La circoncision totale de l’adulte

Elle est obligatoire en cas de cancer, de lichen sclero-atrophique étendu ou d’anatomie de la verge obligeant le chirurgien à sacrifier totalement le prépuce.
Enfin, elle peut être motivée par le choix du patient qui désire avoir le gland découvert définitivement. Le prépuce n’existera donc plus.

La circoncision partielle de l’adulte

Elle peut être proposée à tout homme qui désire une intervention cosmétique tout en préservant le plus possible la protection du gland par le prépuce et surtout la muqueuse préputiale.

Un phimosis modéré à sévère mais peu étendu peut bénéficier de cette technique.
Il faut avoir à l’esprit que la circoncision partielle n’a pas les mêmes vertus protectrices vis à vis des infections sexuellement transmissibles comme le VIH qu’une circoncision totale.

La circoncision partielle, comme la circoncision totale, facilitent l’hygiène et le décalottage.

Il n’ y a pas ou peu de retentissement sur la vie sexuelle.

Le gland est plus ou moins couvert par le prépuce restant.

 

Les différents styles de circoncision :

 

Ces différents styles peuvent être appliqués aussi bien à une circoncision partielle qu’à une circoncision totale.

De la possibilité des combinaisons en résulteront une esthétique et une fonctionnalité différente.

Circoncision Serrée (tight circumcision) ou circoncision lâche (loose circumcision) : la quantité de peau du prépuce retiré détermine comment sera tendu le fourreau de la verge après la chirurgie.

Moins on retire de prépuce et plus la peau du fourreau de la verge sera lâche en érection (loose circumcision).

A contrario plus on retire de prépuce et plus la peau du fourreau de la verge sera tendue lors d’une érection (tight circumcision).

Circoncision Haute (high circumcision)ou circoncision basse (low circumcision) : la quantité de muqueuse préputiale retirée détermine l’emplacement de la suture sur le fourreau de la verge.

 

On peut ensuite les combiner ensemble :

Circoncision haute et serrée (high and tight circumcision)

Le fourreau de la verge sera tendue en érection mais le risque est de ressentir un peu d’inconfort en érection. Cette circoncision est aussi appelée américaine ou bicolore.

Circoncision basse et serrée (low and tight circumcision)

La ligne de la cicatrice est beaucoup plus proche du gland. Le prépuce est retiré ainsi que la majorité de la muqueuse.

Circoncision haute et lâche (high and loose circumcision)

Le prépuce est totalement retiré alors que la muqueuse est préservée en partie (aspect de chaussette).

Circoncision basse et lâche (low and loose circumcision)

La ligne de la cicatrice est près du gland avec la muqueuse conservée.

 

Quel type de circoncision pour quel type de patient ?

 

Aujourd’hui, notamment pour les patients les plus jeunes, mon expérience me pousse à recommander la prudence à savoir une circoncision partielle. 

En effet la circoncision partielle permet d’ouvrir l’anneau du prépuce (facilite le décalottage) tout en préservant quasi totalement la muqueuse sur le gland ; garantissant ainsi la sauvegarde de sa sensibilité et les sensations lors des rapports sexuels, masturbation comprise. Cette technique correspond à la technique low and loose circumcision.

 

A RETENIR : La qualité de la suture est importante pour le résultat esthétique de la circoncision.
Des points séparés minutieux de fils très fins, résorbables, sont utilisés pour garantir une cicatrice la plus discrète possible. Ils disparaissent en 15 jours (cf soins post-opératoires espace patient)

Dans certains pays ou les conditions d’hygiène sont faibles ou l’accès à un bloc opératoire est difficile, on peut être amené à utiliser des anneaux en plastic comme le Plastibell ® pour les nourrissons et les enfants ou l’anneau Shang ® pour les adultes.
Il n’y a pas de suture et le prépuce tombe lorsque sa nécrose est complète.

 

CIRCONCISION – PHOTOS AVANT – APRÈS

Vous pouvez retrouver l’ensemble des photos de cette vidéo en grand format ici 

 

CIRCONCISION – TECHNIQUES CHIRURGICALES (vidéo)

 

A retenir sur les techniques chirurgicales de la circoncision

 

La consultation pré-opératoire est un moment d’échange primordial au cours duquel le chirurgien doit être capable d’entendre la demande de son patient.
A l’inverse le patient doit savoir que le chirurgien adaptera son geste en fonction de ses compétences (maîtrise de toutes les techniques chirurgicales), de la pathologie et de la présentation anatomique (propre à chaque patient).

La circoncision est en cela un acte chirurgical sur-mesure. Dans ce climat de confiance le patient sera pleinement satisfait de sa chirurgie.

 

Opération de la circoncision de l’adulte : techniques chirurgicales

 

Il existe :

  • trois techniques chirurgicales couramment utilisées pour retirer l’ensemble du prépuce
  • une technique chirurgicale pour conserver le prépuce : la plastie de Duhamel
  • une technique quasi-medicale avec l’anneau Shang

La technique de la double incision de Hinman

Cette technique débute par le traçage d’une ligne sur le prépuce en regard du sillon balano-préputial à distance de l’anneau de striction du phimosis.
Puis le prépuce est tendu vers la base de la verge et une deuxième ligne est tracée sur la muqueuse du prépuce à 1 cm du gland.

Une incision latérale permet d’enlever ensuite aux ciseaux le prépuce.
On termine l’intervention par un temps d’hémostase soigneux et une suture cutanéo-muqueuse par des points séparés de fils résorbables.

Cette technique n’est possible que si le prépuce peut se rétracter.

La technique de l’incision dorsale de Hinman

Cette technique débute comme pour une plastie de Duhamel par une incision dorsale du prépuce à 12h.
Deux pinces repères sont placées sur le prépuce pour le mettre en tension.
La ligne de recoupe proximale est marquée avec un stylo stérile en arrière du sillon balano-préputial.
L’incision dorsale du prépuce à 12h est prolongée jusqu’à la ligne de recoupe proximale. On coupe ensuite le prépuce sur cette ligne.
On termine l’intervention par un temps d’hémostase soigneux et une suture cutanéo-muqueuse par des points séparés de fils résorbables

Cette technique est surtout utile lorsque la rétraction du prépuce est impossible à cause du phimosis.

La technique à la pince ou à « l’aveugle » de Hinman

Cette technique consiste à tendre la peau du prépuce et sa muqueuse à l’aide de pinces et de faire une recoupe cutanéo-muqueuse préputiale avec un contrôle proximal du gland.
Deux pinces sont placées à l’extrémité du prépuce le plus souvent à 6h et 12h, afin de maintenir celui-ci en tension.
Une troisième pince est placée en travers du prépuce.
Le prépuce est coupé à l aide d’une lame de bistouri.
On pratique éventuellement à une recoupe de la collerette muqueuse.
On pratique ensuite une hémostase soigneuse en prenant soin d’épargner la zone des bandelettes vasculo-nerveuses distales.
Les sutures sont cutanéo-muqueuses par des points séparés de fil résorbable 4/0, en commençant par un point en U dans la zone du frein en prenant soin d’affronter le raphé avec ce dernier, puis d’effectuer des points séparés sur toute la circonférence avec un équilibre des sutures.

La plastie de Duhamel

Cette technique est à réserver au sujet âgé fragile que l’on ne peut pas endormir et qui présente un phimosis serré rendant difficile la miction ou empêchant un geste chirurgical urologique.
La technique consiste à fendre le prépuce en deux sur sa face dorsale.

  • les avantages de la plastie de Duhamel :
    Intervention sous anesthésie locale pure avec un geste simple réalisable par un jeune chirurgien. Les complications sont quasi nulles
  • les inconvenants de la plastie de Duhamel :
    Résultats esthétiques décevants.
    Technique peu efficace (en cas de phimosis important : nombreuses récidives)

La circoncision avec l’anneau Shang :

Cet anneau a été inventé par le DR Jianzhong Shang en 2003.
La promotion est essentiellement faite en Afrique pour diminuer les risques de complication dramatique de la circoncision rituelle ou bien celle réalisée dans des conditions d’hygiène faible voir inexistante.
En effet, l’avantage de l’Anneau Shang réside dans la simplicité de la pose.
Il n’y a pas de suture et pas de soin post-opératoire à prévoir, le prépuce se nécrosant à l’endroit de la pression maximale de l’anneau. On peut le couper sans saignement.
Par contre, cette technique n’est pas réalisable pour des phimosis serrés ou compliqués (infection, lichen…) et esthétiquement tous les patients ont le même type de circoncision.
Cette technique est très peu utilisée dans les pays développés.

 

En maitrisant l’ensemble de ces techniques, le chirurgien urologue peut proposer, en fonction des situations, une préservation du prépuce plus ou moins importante.
Les résultats esthétiques et fonctionnels seront donc différents.

 

 

CIRCONCISION – RISQUES ET COMPLICATIONS

 

Comme pour toute intervention chirurgicale, les risques et complications sont :

  • Saignement ou ecchymose après l’intervention, essentiellement provenant du frein, pouvant parfois nécessiter des soins locaux et rarement une reprise chirurgicale.
  • Œdème qui se traduit par un gonflement du fourreau de la verge au niveau de la cicatrice.
  • Retard de cicatrisation.
  • Infection de la cicatrice : rare (sauf chez les diabétiques dont le diabète est mal équilibré) nécessitant des soins locaux parfois prolongés.
  • Cicatrices douloureuses, gênantes ou inesthétiques.
  • Exceptionnellement blessure du gland ou de l’urètre.
  • Complications liées à l’anesthésie

 


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